Vaccin, pilule et thromboses: la difficile détermination de la balance bénéfices/risques

Le 15 mars, une annonce du président de la République a fait l’effet d’un coup de tonnerre. Alors que la campagne de vaccination en France peinait à atteindre ses objectifs, Emmanuel Macron décidait de suspendre l’utilisation de l’AstraZeneca, dernier vaccin autorisé.

La France s’alignait alors sur les décisions de certains de ses homologues européens. Après le Danemark, la Norvège ou l’Autriche, l’Allemagne avait décidé de suspendre l’autorisation de ce vaccin: l’Institut Paul Ehrlich, agence fédérale de régulation des médicaments et vaccins allemands, rapportait en effet qu’une forme cérébrale grave et très rare de thrombose veineuse avait été déclarée par 7 personnes de moins de 50 ans, après injection.

Quelques jours plus tard, soit le 18 mars, le Comité pour l’Évaluation des Risques en matière de Pharmacovigilance de l’Agence européenne du Médicament (AEM) rendait son avis: “l’efficacité prouvée du vaccin à prévenir l’hospitalisation et le décès des patients atteints de Covid-19 dépasse largement le risque très faible de faire une thrombose des sinus veineux cérébraux ou une coagulation intravasculaire disséminée”.

Comme pour tout médicament, la responsabilité de la prescription est laissée aux médecins: c’est à eux qu’il revient de réaliser une seconde évaluation de la balance entre les risques et les bénéfices, de manière individualisée.

Le lendemain, le gouvernement français a décidé de reprendre la vaccination avec AstraZeneca, en limitant le recours au vaccin aux personnes âgées de plus de 55 ans. Mais la suspension a été l’occasion pour des associations de patientes comme l’AVEP (Association de victimes d’embolie pulmonaire et d’AVC), ou son homologue allemand Risiko Pille, d’interroger ce qu’elles dénoncent comme une dissymétrie de traitement politique du risque de thrombose.

En clair, comment expliquer qu’un risque estimé chaque année à 1 cas sur 2500 pour des femmes sous pilule contraceptive de 3ᵉ ou 4ᵉ génération, soit aussi peu visible et reconnu? Et ce, quand dans le même temps, un risque évalué à 6 cas pour un million de personnes vaccinées fait l’objet d’autant d’attention…

Des conséquences et origines multiples

Les thromboses veineuses sont une catégorie médicale très hétérogène et relativement fréquente. Le spectre de leurs conséquences cliniques est très étendu, allant de phlébites superficielles aux effets mineurs jusqu’au décès par embolie pulmonaire, en passant par des syndromes post-thrombotiques très invalidants.

Ces accidents peuvent survenir à la suite d’interventions chirurgicales, de situations d’immobilisation prolongées, ou encore pendant une grossesse. Mais les thromboses sont aussi associées à la prise de différents médicaments, et notamment des pilules contraceptives. Or voilà neuf ans, le sur-risque de thrombose associé aux pilules de 3e et 4e génération a fait polémique, lors de la médiatisation du cas d’une jeune femme.

En 2006, âgée de 18 ans, Marion Larat a en effet été victime d’un accident vasculaire cérébral (AVC) dont elle a gardé de graves séquelles. Lorsqu’elle découvre, quelques années plus tard, que cet AVC a probablement été déclenché par sa contraception avec une pilule de 3e génération, la jeune femme décide de poursuivre pénalement le fabricant, Bayer, mais aussi l’Agence Nationale de Sécurité du Médicament (ANSM) qui a autorisé sa mise sur le marché.

Cette plainte va inaugurer une période d’interrogations sur les effets indésirables de la pilule, à laquelle vont prendre part d’autres acteurs comme l’AVEP, et déclencher ce que d’aucuns ont qualifié de “crise de la pilule”.

Le vaccin, en situation d’urgence

Les controverses autour du risque de thrombose associé soit aux pilules, soit au vaccin AstraZeneca arrivent à des étapes différentes du processus de diffusion de ces produits.

Dans le cas du vaccin, à la faveur d’une urgence sociale forte, c’est l’autorisation conditionnelle de mise sur le marché qui a été utilisée. Les exigences sont moindres dans cette procédure accélérée et simplifiée. Mais l’utilisation est conditionnée à un dispositif de pharmacovigilance renforcé, pour préciser l’évaluation bénéfices/risques.

Ainsi, les cas de thromboses après injection d’AstraZeneca, bien que très rares, ont été repérés par les cliniciens en raison de leur tableau clinique particulier. Non seulement les thromboses sont localisées dans des régions anatomiques inhabituelles, mais leur association avec une pénurie de plaquettes complique fortement leur prise en charge.

En pratique, la décision de l’AEM du 18 mars a eu pour conséquence l’insertion d’un nouvel item dans la notice d’information du vaccin, rendue publique le 19 mars 2021. Ce dernier précise l’existence, dans de très rares cas, d’une association entre vaccin et thrombose, principalement chez des femmes âgées de moins de 55 ans. Il invite les professionnels de santé à être attentifs aux signes et aux symptômes de thromboembolie, mais aussi à informer les personnes vaccinées en leur recommandant de consulter aux 1ers signes alarmants.

Les pilules, une mise sur le marché ancienne

La situation est différente pour les pilules œstroprogestatives. Lorsque la crise des pilules de 3e et 4e générations éclate en 2012, ces médicaments contraceptifs ont, pour certains, obtenu leur AMM depuis plus de vingt ans (ces dates sont indiquées pour chaque produit dans le dictionnaire Vidal).

Ces AMM ont été données par les autorités sanitaires en s’appuyant sur une évaluation globale de la balance entre les bénéfices et les risques et effets indésirables, qui a été jugée favorable. Mais comme pour tout médicament, la responsabilité de la prescription est laissée aux médecins: c’est à eux qu’il revient de réaliser une seconde évaluation de la balance entre les risques et les bénéfices, de manière individualisée et adaptée à chacun. La prescription est ainsi non recommandée pour les femmes fumeuses, diabétiques, ayant des antécédents familiaux de thrombose, des troubles hépatiques, ou encore ayant dépassé un certain âge.

Cette vision de la balance bénéfices/risques des pilules œstroprogestatives est promue dès la fin des années 1960 et le début des années 1970. L’avortement est alors illégal et la contraception médicale est proposée par les médecins et militantes du Mouvement français pour le Planning familial comme une réponse à ce qu’ils considèrent être un fléau social, une catastrophe sanitaire, et un réel problème de santé publique, dans un pays où la principale méthode de contraception est le retrait.

L’argument des grossesses et avortements risqués

Dans ce contexte, les risques associés aux œstroprogestatifs mis en évidence dès la fin des années 1960 par de vastes enquêtes épidémiologiques portant sur plusieurs dizaines de milliers de femmes, sont mis en balance avec les risques de grossesses non désirées. Mais ils sont également examinés en regard des risques d’avortement, et d’autant plus quand ces derniers sont réalisés dans de mauvaises conditions sanitaires.

L’existence de risques thromboemboliques élevés pendant la grossesse ou lors d’avortements est également pointée. Le risque de thromboses associé aux pilules est ainsi jugé faible au regard des bénéfices de ce moyen contraceptif, entendus à la fois sous l’angle du contrôle de la fécondité, mais aussi sous celui de la réduction des risques directs sur la santé des femmes que ce contrôle permet.

Ce faisant, le risque devient un événement indésirable présenté dans les notices de ces médicaments. Et il revient aux médecins d’identifier par un examen médical préalable les femmes ”à risque”, pour les écarter de la prescription. Pour les experts de l’époque, la pilule est sans risque si elle est prescrite dans la limite de ces contre-indications.

Des risques relativisés

Cette évaluation de la “balance bénéfice/risque” des pilules œstroprogestatives fait l’objet de contestations régulières, au cours des années 1960 et au début des années 1980. Mais de façon systématique en France, lorsque les risques de la pilule sont évoqués, des experts et notamment certains gynécologues et endocrinologues se mobilisent dans les médias pour les relativiser, tout en réaffirmant la suprématie de la pilule comme moyen de contraception.

Une telle conception, que l’on peut qualifier de “pilulo-centrée”, va se déployer largement auprès des femmes mais également auprès de nombreux médecins prescripteurs. La définition, par ces derniers, des balances bénéfices/risques individuelles lors des prescriptions de pilule s’en trouve fortement impactée: le risque thrombotique est insuffisamment pris en compte.

La balance bénéfices/risques de produits de santé massivement prescrits, sur des populations de personnes non malades, et dont les bénéfices associent des dimensions individuelles et collectives de santé publique, n’a rien d’un calcul mathématique simple.

La crise de 2012 va néanmoins donner une visibilité médiatique nouvelle aux risques liés à la pilule, tout en constituant un moment de cristallisation des revendications portées par les associations. Celles-ci déplorent alors, et aujourd’hui encore, des pratiques de prescription trop systématiques, sans recherche de spécificités individualisées: pour la plupart des femmes, faute d’informations suffisantes, le risque de thrombose est totalement invisible.

Cette crise est également l’occasion d’interroger le partage des risques de la contraception entre les partenaires: une politique contraceptive centrée sur la pilule s’accompagne d’une vision très genrée de la gestion de la fécondité, où la responsabilité, la charge mentale et les risques reposent uniquement sur les femmes.

Enfin, la crise réouvre le débat sur la position dominante de l’institution médicale dans les choix contraceptifs et la gestion de la fécondité. La formation et les pratiques pilulo-centrées conditionnent le choix contraceptif réellement offert aux femmes et aux hommes, en laissant peu de place à leurs préférences individuelles ou à leurs modes de vie.

Un calcul tributaire d’un contexte social

L’histoire de la pilule contraceptive le montre: la balance bénéfices/risques de produits de santé massivement prescrits, sur des populations de personnes non malades, et dont les bénéfices associent des dimensions individuelles et des dimensions collectives de santé publique, n’a rien d’un calcul mathématique simple.

Bien entendu, on ne peut la déterminer qu’en fonction des savoirs sur les effets recherchés ou indésirables du produit. Mais elle dépend également du contexte social dans lequel ce produit est amené à prendre place, des fonctions qu’il y est appelé à remplir (maîtrise de la fécondité, protection immunitaire contre un virus) et partant, de la façon dont ces fonctions sont définies.

Notons toutefois qu’après avoir été évaluée dans le cadre de normes administratives (l’AMM, la décision de remboursement par l’assurance maladie, etc.), puis déclinée dans la routine de pratiques médicales de masse, la balance bénéfices/risques en vient à perdre sa dimension de construction sociale. Elle se mue alors en un indicateur de valeur fixe, qui serait strictement et scientifiquement objectivée. Et dans les discours experts médiatisés, elle devient simplement “positive” ou “négative”.

Rappelons par ailleurs que l’acceptabilité sociale des risques liés aux médicaments et l’appréciation de leurs bénéfices ne sont pas des données intangibles –comme nous l’a récemment rappelé la couverture médiatique des revendications portées par des associations de victimes de thromboses liées à la pilule.

Au-delà de leurs dimensions médicales et de santé publique, notons enfin que les balances bénéfices/risques reflètent aussi des arbitrages politiques entre divers groupes d’acteurs aux intérêts divergents. Ces arbitrages conduisent à donner plus ou moins de visibilité aux risques d’un produit ou d’un dispositif médical, en fonction des contextes géographiques ou historiques dans lesquels les rapports de pouvoir entre ces acteurs s’expriment.

Cette tribune a été initialement publiée sur le site de The Conversation.

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